Mutatie Onderneming

Bedrijfsnaam: 
Ingevuld door: 
Datum: 

 

Hieronder wordt u gevraagd aan te geven of er zich in het afgelopen kwartaal wijzigingen hebben voorgedaan die van invloed zijn op het verzekeringspakket van uw onderneming. Indien u in het komende kwartaal wijzigingen verwacht, wilt u dit dan bij "toelichting"vermelden. Na ontvangst van uw reactie zullen wij eventuele aanpassingen intern en aar betrokken verzekeraars administreren. In een aantal gevallen zullen wij contact met u opnemen om af te stemmen welke acties t.a.v. de gewijzigde risico's noodzakelijk zijn.

 

Feitelijke gegevens

Zijn er wijzigingen in basis gegevens van uw onderneming     
Naam     
Vestigingsadres     
Telefoon, Fax,Emailadres     
Contactpersoon     
Accountant     
Algemene leveringsvoorwaarden     
Toelichting en/of Opmerking 
Worden er nieuwe activiteiten ontwikkeld     
Toelichting en/of opmerking 
E-mailadres t.b.v ontvangst bevestiging*