Auto

Een voorlopige dekking voor een nieuwe personenauto komt tot stand na ontvangst van dit wijzigingsformulier en indien wordt voldaan aan onderstaande voorwaarden:

- uw vorige auto dient reeds via Herenvest verzekerd te zijn;

- uw vorige auto wordt gelijktijdig ingeruild of verkocht op het moment dat
  u met uw nieuwe auto gaat rijden;

- u heeft geen premie-achterstand op uw huidige verzekering;

- de cataloguswaarde van uw nieuwe auto is niet hoger dan € 50.000,00

Neemt u in alle andere gevallen even contact met ons op!

 

Wijzigingsdatum* 

Persoonlijke gegevens

Man/vrouw     
Voorletters 
Naam* 
Straat 
Huisnummer* 
Postcode 
Woonplaats 
Telefoonnummer* 
Geboortedatum 

Gegevens oude auto

Kenteken 

Gegevens nieuwe auto

Merk* 
Type* 
Kenteken* 

kg.

Gewicht* 
Chassisnummer of meldcode* 
Huidige kilometerstand* 
Bouwjaar* 
Brandstof 
Aantal km per jaar 
Gebruik     

Nieuwwaarde incl. accessoires* 

Bruto BPM bedrag* 
Alarm     

Bedrag aan accessoires achteraf ingebouwd, zoals bijv. radio, navigatiesysteem, DVD etc.* 
Dekking 
Aanvullende dekking   
 
 
 
Aantal inzittenden 
U bent zelf eigenaar en regelmatige bestuurder     
Indien nee, wat is hiervan de reden? 
Zakelijke auto i.v.m. vooraftrek BTW     
Bijzonderheden 
E-mailadres t.b.v ontvangst bevestiging*